Центральный венозный доступ: внутренняя яремная и подключичная вены

Катетеризация центральной вены — рутинная процедура в анестезиологии, интенсивной терапии и приёмном отделении. Раньше точку входа и угол введения определяли по поверхностным ориентирам; с ультразвуком эти решения принимают, глядя на сосуд.

В этой статье рассматриваются два наиболее частых доступа — внутренняя яремная вена и подключичная вена: ультразвуковая оценка перед пункцией, выбор плоскости сканирования, контроль угла и глубины погружения иглы, а также несколько деталей, которые легко упустить.

1. До введения иглы: что должно быть видно при УЗИ

Смысл сканирования перед пункцией — понять особенности именно этого пациента до того, как игла войдёт в ткани:

1. Положение и ход целевой вены — в каком направлении она идёт по поверхности и прямолинеен ли её ход
2. Взаимоотношение с прилежащей артерией — взаимное расположение артерии и вены различается у разных пациентов; смотрите, прежде чем действовать
3. Состояние просвета — проходим ли он и как калибр меняется при дыхании и изменении положения тела
4. Анатомические варианты — индивидуальные различия существуют; нельзя опираться только на «типовое» положение из руководства
5. Окружающие структуры — нервы, купол плевры (особенно при подключичном доступе), щитовидная железа и другие прилежащие ткани

Эта оценка — не формальность. После неё каждый следующий шаг опирается на конкретные данные.

2. Внутренняя яремная вена: как распознать её при УЗИ

Положение. Внутренняя яремная вена идёт рядом с сонной артерией на шее, в большинстве случаев кпереди и латеральнее её, однако индивидуальная изменчивость выражена — решающим является то, что видно на экране.

На что обращают внимание:

Сдавливаемость — самый практичный способ отличить вену от артерии: при лёгком нажатии датчиком вена спадается, артерия — нет. Но есть важная оговорка: при чрезмерном давлении спадается и вена, и тогда она выглядит как мелкий сосуд или не видна вовсе. Это самая частая ошибка начинающих.

Как сканировать. Поставьте датчик на шею, сначала найдите сосудистый пучок в поперечном сечении, оцените взаимоотношение артерии и вены, затем в зависимости от планируемого хода иглы решите, нужно ли переходить к продольному сечению.

3. Подключичная вена: следите за прилежащими структурами

Положение. Подключичная вена расположена рядом с подключичной артерией, кпереди и медиальнее её, а непосредственно под ней находится купол плевры. Анатомия здесь сложная, и индивидуальные особенности нужно оценивать по тому, что показывает ультразвук.

На что обращают внимание:

• Те же два признака — сдавливаемость и пульсация — позволяют отличить вену от артерии
• Ключица даёт акустическую тень и ограничивает обзор; подходите косо от нижнего края ключицы либо меняйте положение и угол датчика, чтобы найти акустическое окно
• У части пациентов обзор остаётся ограниченным ключицей. Потратьте время на подбор положения и не форсируйте введение иглы

Особое предостережение: при подключичном доступе игла проходит вблизи купола плевры, поэтому его положение обязательно учитывают при планировании траектории.

4. Поперечное сечение (внеплоскостная методика) или продольное (в плоскости)

Это ключевой выбор при ультразвуковой пункции, и каждый метод подходит для своих ситуаций.

Поперечное сечение / внеплоскостная методика

• Ориентация датчика: длинная ось датчика перпендикулярна оси сосуда
• На экране: сосуд виден в поперечном сечении, в виде круга
• Направление иглы: перпендикулярно длинной оси датчика
• Что видно от иглы: её поперечное сечение — одна яркая точка
• Преимущество: хорошо видно взаимоотношение сосуда с окружающими структурами (артерией, нервом), методика быстрее осваивается
• Осторожно: видна только одна точка иглы, поэтому положение кончика отслеживают, продвигая иглу небольшими шагами

Продольное сечение / методика в плоскости

• Ориентация датчика: длинная ось датчика параллельна оси сосуда
• На экране: сосуд виден по длине
• Направление иглы: совпадает с длинной осью датчика
• Что видно от иглы: весь ствол иглы и её кончик
• Преимущество: кончик и ствол видны непрерывно в реальном времени
• Осторожно: плоскость датчика должна строго совпадать с траекторией иглы; небольшое отклонение — и игла уходит из изображения

Как выбрать

Если система поддерживает и насадку-направитель для методики в плоскости, и для внеплоскостной методики, их используют согласованно при переходе между плоскостями сканирования.

5. Контроль угла и глубины введения иглы

1. Угол. Чем меньше угол, тем больший участок иглы виден в плоскости сканирования — но тем длиннее подкожный путь. При слишком крутом угле кончик хуже различим. Как правило, выбирают относительно пологий угол, при котором кончик остаётся видимым.

2. Глубина. Стремитесь пройти только через переднюю стенку вены; не вводите иглу глубже, чем необходимо. Следите за положением кончика при продвижении и вводите иглу шагами.

3. Продвижение шагами. Не вводите иглу на всю глубину одним движением. Продвиньте немного, проверьте положение кончика, затем продвиньте снова.

4. Обратный ток крови — не завершение процедуры. После появления крови в шприце положение проводника и катетера всё равно подтверждают в соответствии с протоколом вашего учреждения.

6. Шесть деталей, которые легко упустить

1. Чрезмерное давление датчиком — стенка вены тонкая и спадается при лёгком нажатии. Из-за избыточного давления сосуд кажется меньше, чем есть, или «исчезает». Держите руку легко.
2. Взгляд только на сосуд — особенно при подключичном доступе постоянно держите в поле внимания положение плевры и других прилежащих структур.
3. Не настроены усиление и глубина — слишком яркое или слишком тёмное изображение напрямую влияет на оценку кончика. Настройте изображение так, чтобы стенка и кончик были хорошо различимы, ещё до пункции.
4. Игнорирование индивидуальных различий — анатомические варианты существуют; «типовое» положение — лишь ориентир, решает то, что видно на экране.
5. Контактная среда и асептика — пункция инвазивна, поэтому датчик защищают в соответствии с требованиями асептики.
6. Следят за точкой, а не за кончиком — при внеплоскостной методике на экране только одна яркая точка. Если не продвигать иглу шагами и не отслеживать кончик, легко решить, что игла ещё на малой глубине, тогда как она уже прошла глубже, чем нужно.

7. Выбор датчика

Центральный венозный доступ — поверхностная процедура, поэтому обычно используют высокочастотный линейный датчик: более высокая частота даёт лучшее разрешение поверхностных структур, и стенка сосуда, кончик иглы и окружающие ткани видны отчётливо.

Ориентир для выбора:

Модель выбирают с учётом телосложения пациента, глубины точки пункции и собственной техники оператора.

Выше приведён общий вариант. В руководстве по подбору датчиков для сосудистого доступа и полной таблице подбора УЗИ-датчиков приведены сравнения датчиков и параметров для разных сценариев пункции; запросите экземпляр у нашей продуктовой команды.

Резюме

1. До пункции оценивают положение и ход вены, взаимоотношение с артерией, состояние просвета, анатомические варианты и прилежащие структуры
2. Сдавливаемость — самый практичный способ отличить вену от артерии, но давить датчиком нужно легко
3. При подключичном доступе особое внимание — куполу плевры
4. Внеплоскостная методика показывает взаимоотношения структур, методика в плоскости — всю иглу; их можно сочетать
5. Держите угол пологим и продвигайте иглу шагами; после обратного тока крови всё равно выполняют стандартное подтверждение
6. Для поверхностного доступа выбирают высокочастотный линейный датчик, модель — по телосложению и глубине