Сестринский уход и сосудистый доступ: единственный сценарий на этом сайте, где оператор — не врач
На всех предыдущих страницах сценариев исследование выполняет врач. Эта страница другая: тот, кто фактически прижимает датчик к коже, продвигает иглу и заводит катетер, — обычно сестринская команда. Когда меняется оператор, вместе с ним меняются и критерии выбора: короткая кривая обучения, прямые подсказки на экране, мало места для трактовки, прибор, который поднимается одной рукой рядом с процедурным столиком. На другом конце этой же работы стоит удаление: вынимать ли мочевой катетер и когда — тоже выполняет сестринская служба. В нашей линейке двенадцать датчиков и приборов связаны с сестринским уходом и сосудистым доступом; эта страница разделяет их по двум задачам — поставить линию и убрать её.
Четыре ограничения сестринского звена, которых нет в поликлинике
Эти четыре пункта — не технические характеристики, а вопрос о том, как оборудование используется.
Оператор — медсестра, а не специалист по УЗИ
Сестринская пункция спрашивает «где сосуд, на какой глубине, куда он идёт», а не «есть ли патология в этой структуре». Значит, нужны чистое изображение и заметная цель, желательно с прямыми подсказками по расстоянию и глубине, — а не максимальное число режимов визуализации. Трёхмерная визуализация и контраст в сестринской работе почти бесполезны.
Важны только два диапазона глубины
Установка канюли и контроль инфузии смотрят на 5–20 мм под кожей; PICC и центральный катетер требуют видеть ход вены на 30–50 мм. Поэтому настройки глубины в этой группе плотно собраны в диапазонах 20–55 мм и 20–60 мм: у 5P четыре настройки 20 / 30 / 40 / 55 мм, у 6N регулировка 20–60 мм. Более глубокие настройки в сестринской работе простаивают.
«В плоскости» и «вне плоскости» переключаются в любой момент
Это самый практичный пункт сестринской пункции. Режим в плоскости показывает иглу целиком и хорош для оценки, не ушла ли она в сторону; режим вне плоскости показывает поперечное сечение кончика и хорош для подтверждения, что кончик дошёл до просвета. Это не альтернатива — вы переключаетесь между ними в ходе одной процедуры. В карточке 6L дословно указано: «линейная конструкция, поддержка направляющих линий в плоскости и вне плоскости».
Прибору нужно место на столике
Сестринские манипуляции происходят в палате, в процедурном кабинете, у постели — а не рядом с кушеткой для осмотра. Прибор должен помещаться в ящик процедурного столика или вешаться на его боковину. Самый лёгкий в этой группе — 180 г (7-я серия), самый тяжёлый — 230 г (9L); вместе с телефоном или планшетом и гелем это набор, который можно катить за собой.
Установка и удаление — два конца одной работы
Таблица ниже составлена по видам процедур; частоты и глубины взяты из наших опубликованных таблиц параметров.
| Процедура | Что нужно увидеть | Частота · глубина |
|---|---|---|
| Установка канюли, пункция вены для инфузии, местное введение препаратов | Ход и глубина поверхностных подкожных вен | 7,5–10,0 МГц или 10,0–14,0 МГц настройки 20 / 30 мм |
| Установка PICC | Калибр и ход медиальной подкожной и плечевой вен | 10,0–14,0 МГц 20–55 мм |
| Установка центрального венозного катетера | Положение внутренней яремной и подключичной вен и сопутствующие структуры рядом | 10,0–13,2 МГц 20–60 мм |
| Определение срока удаления мочевого катетера | Объём мочи в мочевом пузыре | Специальный прибор для измерения объёма мочевого пузыря не ультразвуковой датчик |
| Наблюдение при длительном стоянии мочевого катетера | Динамика диуреза | Носимый непрерывный мониторинг не ручной датчик |
Первые три строки — это одно и то же по сути: увидеть сосуд датчиком и завести иглу в нужное место. Последние две — совершенно другое: датчик смотрит не на сосуды, а на то, сколько мочи осталось в мочевом пузыре.
Последние две строки — отдельная категория изделий на этом сайте. BProbe-2 и BProbe-5 — беспроводные приборы для измерения объёма мочевого пузыря, и одно из указанных применений в их карточках читается прямо: «сестринская практика: для пациентов с постоянным мочевым катетером после операции — определение срока удаления катетера». B1 — носимый монитор диуреза с параметрами 45 г, автономность около 26 часов, контролируемый объём 10–2000 мл и подключение к рабочей станции для централизованного получения тревог, с указанным применением «контроль диуреза в реальном времени у пациентов с длительно стоящим катетером».
Они стоят на одной странице потому, что в реальном сестринском процессе идут друг за другом: линия поставлена — и через какое-то время её надо убрать. Основание для решения между этими шагами разное: в первом случае сосуды, во втором — объём мочи.
Все линейные, но 10 МГц и 20 МГц показывают не одно и то же
Эти датчики выглядят очень похоже; различие сидит в строках частоты и глубины.
| Диапазон частоты | Представители и глубина | Под какой тип доступа |
|---|---|---|
| 7,5–10,0 МГц | 5L 20 / 30 / 40 / 55 мм 6L 20 / 40 / 60 / 100 мм |
Установка канюли, пункция вены для инфузии, местное введение препаратов; общая поверхностная работа |
| 10,0–14,0 МГц | 5P 20 / 30 / 40 / 55 мм 6N регулировка 20–60 мм |
PICC и центральный катетер; хорошо виден глубокий ход вены |
| 16,0–20,0 МГц | 7H регулировка 10–40 мм 8H 10 / 20 / 30 / 40 мм |
Очень поверхностные и тонкие сосуды, дети; само место пункции |
Из этой таблицы нужно вычитать одну фразу: диапазон 10,0–14,0 МГц — рабочий конь сестринской пункции. Выше, на 16–20 МГц, проникновение становится небольшим (7H достаёт только до 40 мм) — детальность тоньше, но глубже вы не увидите; ниже, на 7,5–10 МГц, проникновение глубже (6L достаёт до 100 мм), но самая поверхностная детализация уже не та, что у высокочастотного датчика.
Поэтому самая частая сестринская комплектация — один датчик 10,0–14,0 МГц плюс один 7,5–10,0 МГц: первый для PICC и центрального катетера, второй закрывает установку канюли и чуть более глубокие пути. Вместе они стоят меньше, чем датчик для стационарного аппарата на тележке, и при этом закрывают подавляющее большинство пункций в отделении, где нужна подсказка.
Три схемы, выбранные по типу доступа
Три уровня соответствуют трём видам процедур, а не рейтингу «от хуже к дороже».
Основной вариант для PICC и центрального доступа · 5P
Для бригад внутривенной терапии и PICC-кабинетов, которые занимаются в основном срединными и центральными венами, а также для трудной пункции. Представитель модели — высокочастотный линейный беспроводной датчик 5P: 10,0–14,0 МГц, четыре настройки глубины 20 / 30 / 40 / 55 мм, режимы наведения в плоскости и вне плоскости. Его типичное применение указано дословно: «сестринская практика и сосудистый доступ: PICC, центральный венозный катетер и другой венозный доступ; наведение при установке канюли, пункции вены для инфузии и местном введении препаратов».
Компромисс: 10,0–14,0 МГц в этом диапазоне глубин достаточно, но помощь при пункции ограничена «двумя режимами наведения», без автоматического измерения сосудов и без усиления кончика. Он решает задачу «увидеть сосуд», а не «подсказать, где оказался кончик».
Смотреть характеристики →
Трудная пункция · 6N с подсказками по кончику иглы
Там, где сосуды тонкие, многократно пунктированные или лежат глубже, и кончик должен ярко выделяться на экране, а программа — показывать калибр. Представитель модели — линейный датчик 6N в высокой комплектации: 10,0–13,2 МГц, глубина регулируется в диапазоне 20–60 мм, все три пункта помощи при пункции — направляющая линия в плоскости, навигация вне плоскости с автоматическим измерением сосудов, усиление эха кончика иглы; автономность 3 часа с беспроводной подзарядкой в любой момент.
Компромисс: этот уровень добавляет не частоту, а подсказки. Усиление кончика и автоматическое измерение сосудов важнее менее опытному оператору; цена — 200 г, заметно тяжелее 5P.
Смотреть характеристики →
Очень поверхностные и тонкие сосуды · 7H
Педиатрия, новорождённые, тонкие вены на тыле кисти и стопы, мелкие поверхностные вены — цели в нескольких миллиметрах под кожей. Представитель модели — высокочастотный линейный беспроводной датчик 7H в высокой комплектации: 16,0–20,0 МГц, глубина регулируется в диапазоне 10–40 мм, 180 г, направляющая линия в плоскости плюс навигация вне плоскости с автоматическим измерением сосудов.
Компромисс: 40 мм — жёсткий потолок, глубокие вены просто недостижимы. Его место в сестринской работе — не «более продвинутый», а дополнение, созданное под очень поверхностную категорию.
Смотреть характеристики →Если в отделении пункций немного и в основном нужны установка канюли и контроль инфузии, самая дешёвая комплектация — не три схемы выше, а 5L или 6L: 7,5–10,0 МГц, глубины 20 / 30 / 40 / 55 мм (у 6L добавляется настройка 100 мм), а в карточке написано «венозный доступ, установка канюли и наведение при местном введении препаратов, другие поверхностные процедуры». Ни в одной из этих карточек PICC и центральный катетер в применениях не указаны, поэтому подбирайте прибор под те процедуры, которые реально выполняете.
И ещё один пункт стоит отдельно: для оценки перед удалением используется другая категория приборов, а не датчик. BProbe-2 — 2,6 МГц с четырёхмерным сканированием, BProbe-5 — 5 МГц с четырёхмерным сканированием, с указанным применением «ориентир для определения срока удаления катетера у послеоперационных пациентов с постоянным мочевым катетером, быстрое измерение у постели». Он измеряет объём мочи в мочевом пузыре и к сосудам отношения не имеет, но место в сестринском процессе у него то же, что у трёх датчиков выше, — посмотрите на него до того, как принимать решение.
Пять вещей, которые легко упустить
- Не каждая инфузия требует наведения по УЗИ. Пациенту, у которого сосуды видны, пальпируются и пунктируются с первого раза, прибор только добавляет лишний шаг. Наведение действительно нужно нескольким конкретным группам: сосуды, которые не прощупываются и не видны; повторные неудачные пункции в анамнезе; необходимость длительного стояния катетера; сильно раздражающие препараты. Ясность с показанием важнее, чем подробное изучение характеристик датчика.
- Датчику нужен стерильный барьер, а в наших таблицах параметров не сказано как. В таблицах параметров двенадцати изделий этой группы нет ни характеристик стерильных чехлов, ни способов дезинфекции, ни класса защиты оболочки. Установка доступа — инвазивная процедура, поэтому схема барьера для датчика и кабеля должна идти по инструкции по применению и по протоколам инфекционного контроля больницы, а не «по опыту».
- Режимам «в плоскости» и «вне плоскости» нужно учиться, их мало переключить. В плоскости игла видна целиком, когда она параллельна длинной оси датчика; вне плоскости видно поперечное сечение кончика, когда игла перпендикулярна датчику. Пространственное чувство в этих двух техниках совершенно разное, и один человек часто свободно владеет только одной. Закладывайте обучение в закупку, а не только железо.
- Положение экрана определяет технику. Сестринскую пункцию часто делают стоя в процедурном кабинете или у постели: положите телефон на стол — придётся смотреть вниз, поставьте на держатель — нужна свободная рука. В реальной работе высота и угол экрана влияют на процедуру сильнее, чем лишний 1 МГц частоты датчика.
- Автономность нужно считать на одну установку. Установка PICC от оценки до наклейки обычно занимает двадцать-тридцать минут. У 5P заявлено около 3 часов (в пересчёте на непрерывное сканирование), у 7H — 1,5 часа. Если в день записаны четыре-пять процедур, уровню 7-й серии нужна зарядная станция, либо выбирайте 9L со сменным аккумулятором (две батареи по 1,5 часа).
Четыре границы, которые нельзя переходить
Этот раздел важнее всех характеристик выше.
- Прибор даёт визуальный ориентир и не обещает результат пункции. То, что на экране видны положение, ход и глубина сосуда, не означает, что игла попадёт. Успех зависит от состояния сосуда, готовности пациента к сотрудничеству, опыта оператора и других факторов. Мы не даём гарантий относительно исхода пункции, и ни в карточках товаров, ни в этом тексте такого утверждения нет.
- Квалификационные требования и обучение по установке доступа выходят за рамки оборудования. PICC и центральный венозный катетер — инвазивные процедуры, и кто вправе их выполнять, какое обучение и допуск нужны, определяется органами здравоохранения и порядком больницы. Прибор отвечает только за то, чтобы показать сосуд.
- PICC и центральный доступ указаны не у всех моделей. Модели, в карточках которых среди применений прямо указано «PICC, центральный венозный катетер и другой венозный доступ», — это 5P, 6L и 6N; у 5L формулировка «венозный доступ, установка канюли и наведение при местном введении препаратов, другие поверхностные процедуры», без упоминания PICC и центрального катетера. При выборе по применению сверяйте формулировку карточки пункт за пунктом и не рассуждайте по принципу «все линейные, значит все одинаковые».
- Сверяйте область действия регистрационного удостоверения по каждой модели. На какие области и какие применения зарегистрирован конкретный датчик, определяется тем, что написано в удостоверении. Установка доступа связана с внутрисосудистыми процедурами, поэтому до закупки запросите оригинал удостоверения и посмотрите графу «назначение» — не подменяйте её строкой «области применения» с карточки товара.
И ещё одно: на этой странице речь идёт о подборе ультразвукового оборудования для сестринской работы и сосудистого доступа. Сестринская работа включает также обслуживание портов, распознавание и ведение осложнений катетера, инфекционный контроль и другие шаги; это выходит за рамки данной страницы и не должно попадать в одну таблицу сравнения с комплектацией УЗИ.
Частые вопросы
Вопрос: медсестра никогда не изучала УЗИ — она сможет это освоить?
Ответ: то, что медсестра осваивает для пункции под УЗИ, — не ультразвуковая диагностика, а поиск сосуда и распознавание кончика: поперечное сканирование, чтобы найти сосуд, продольное, чтобы увидеть его ход, техника в плоскости и вне плоскости и способы подтвердить кончик. Освоить нужно значительно меньше, чем врачу, выполняющему исследование. Сложность в технике и пространственном чувстве, а не в трактовке изображения. Обучение при этом обязательно, и ни один прибор этот шаг не сокращает.
Вопрос: пункция вены для инфузии действительно требует УЗИ?
Ответ: не всякая. Пациенту, у которого сосуды видны, пальпируются и пунктируются с первого раза, обычной техники достаточно. Наведение нужно конкретным группам: сосуды не пальпируются, в прошлом повторные неудачи, требуется длительное стояние катетера, вводятся сильно раздражающие препараты. Соберите эти случаи вместе — загрузка прибора вырастет; применяйте его ко всем пациентам отделения — в большинстве случаев это избыточно.
Вопрос: как на практике выбирать между режимом в плоскости и вне плоскости?
Ответ: по тому, что нужно подтвердить. В плоскости игла видна целиком и режим подходит, чтобы понять, не ушла ли она в сторону или не пробила ли заднюю стенку; вне плоскости видно поперечное сечение кончика, и режим подходит, чтобы подтвердить вход в просвет. На практике вы переключаетесь между ними, поэтому при выборе убедитесь, что датчик умеет оба режима: в таблицах параметров 5P и 6L указано «режимы в плоскости и вне плоскости» и «поддержка направляющих линий в плоскости и вне плоскости».
Вопрос: для PICC и для установки канюли можно использовать один датчик?
Ответ: да, если глубина закрыта. Цель для канюли лежит на 5–20 мм под кожей, для PICC нужно видеть ход вены на 30–50 мм, поэтому диапазон вроде 20 / 30 / 40 / 55 мм это закрывает — такие настройки есть и у 5P, и у 5L. Разница между ними в частоте: 5P — 10,0–14,0 МГц с уклоном в поверхностную детализацию, 5L — 7,5–10,0 МГц и нацелен чуть глубже.
Вопрос: почему оценка перед удалением относится к сестринским сценариям?
Ответ: потому что удаление выполняет сестринская служба, а «когда удалять» требует видимого основания. Снимешь мочевой катетер слишком рано — придётся ставить снова; слишком поздно — удлиняется срок стояния. В карточках BProbe-2 и BProbe-5 именно это и указано: «для пациентов с постоянным мочевым катетером после операции — определение срока удаления катетера». Это не та же категория приборов, что датчик для сосудов, но место в процессе у него то же — посмотрите до того, как решать.
Смотрите также
Сосудистый доступ и диализ: выбрать до, наблюдать после
Тоже про сосуды, но та страница отвечает на вопрос «течёт ли ещё доступ», а для этого нужна на ступень большая глубина.
Смотреть сценарий →Интервенционные процедуры: как видна игла и как выбрать один из четырёх путей
Границы усиления кончика иглы и магнитной навигации подробнее изложены на той странице.
Смотреть сценарий →Беспроводной прибор BProbe-2 для измерения объёма мочевого пузыря: 2,6 МГц, четырёхмерное сканирование
Прибор, который применяется для оценки перед удалением; в его карточке применения перечислены по девяти отделениям.
Смотреть характеристики →Без штатного специалиста по УЗИ: как поликлинике выжать максимум из портативной техники
Кто работает с прибором и как его обучают — наведение при пункции силами медсестры следует той же логике.
Читать →Перечислите ваши пункции — ступень глубины определится сама
Сообщите три вещи: какие типы доступа вы ставите в основном, сколько процедур в день и кто работает с прибором. По этим пунктам мы зададим диапазон частоты, ступень глубины и решим, нужны ли подсказки по кончику иглы; можно также скачать таблицу подбора и сначала сравнить самостоятельно.
Скачать таблицу подбора Другие сценарии →Описанные здесь характеристики взяты из таблиц параметров, опубликованных на этом сайте. Их область — справочная информация на основе технических характеристик; приоритет имеет содержание регистрационного удостоверения изделия. Противопоказания и меры предосторожности — см. инструкцию по применению. Работу с изделием выполняет врач, имеющий соответствующую квалификацию.
